姓　名

性　别

年　龄

民　族

籍　贯

省　　　 县（市、区）　　　　乡 （镇、街办）　　　　　 村

原部队

职　别

政治面貌

何时入伍

何时复员

退　 伍

立过何等功

残疾等级

残疾

部位

是否带病回乡

在部队患

病时间

家庭主要成员

现需治疗的主要疾病（由医院医生填写或附诊断书）

　　　　　　　　　　　 年　　月　　日（医院盖章）

县（市）民政局审查意见

　　　　　　　　　　　年　　月　　日（盖章）

市、州民政局审批意见

　　　　　　　　　　　 年　　月　　日（盖章）

省荣军医院

审核意见

年　　月　　日（盖章）