姓　名

性　别

出生年月

政治面貌

民　族

籍　贯

文化程度

教　　龄

职　务

职　称

工作单位

学校类别

小学□　 初中□　 九年制□　 完全中学□　 高中□　 职业学校□

何年何月受到何种表彰

工作简历：

主要事迹：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （限500字以内）

所 在

单 位

意 见

年　月　 日

（盖章）

　县（区）

教育局

意　见

　年　月　 日（盖章）

市（州）

教育局

意　见

年　月　 日（盖章）

省评审

委员会

投　票

结　果

县

评委人数（人）

赞成（人）

反对（人）

弃权（人）

评委会负责人（签名）：

年　月　 日

省教育

厅审批

意　见

年　月　 日（盖章）

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