兼业代理人名称

　　单位负责人

　　代理业务负责人

　　工商执照编号

　　组织机构代码

　　主营业务

　　所属行业

　　金融业

　　地址

　　电话

　　代理险种

　　（见备注）

　　相关主营业务

　　申请理由

　　财产险类

　　1．

　　2．

　　3．

　　人身险类

　　1．

　　2．

　　3．

　　兼业代理人申明：

　　1．本单位提供的全部申请材料真实、准确，并对此负全部责任；

　　2．本单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家法律、法规和保险监管部门的有关行政规章、规定，在保险机构委托的代理范围和营业执照登记的营业场所内开展兼业代理活动，服从中国保监会及其派出机构的管理。

　　兼业代理人（盖章）：

　　负责人（签章）： 年月日