[1]出生日期：为公历。
[2]户籍地：本县划√；外地，本市外县＝1，本省外地市＝2，省外＝3。
[3]未种原因：接种时外出＝1，接种禁忌＝2，缓种（临时接种禁忌）＝3，家长拒绝接种＝4，其他＝5请注明。如在其他门诊接种，请在备注中注明。
[4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附件4
湖北省2010年麻疹疫苗后续强化免疫活动应种与实际接种情况汇总统计表
市（州）
县（市、区）
乡（镇、街道） 填表人：
填表日期：
年
月
日
| 儿童出生年份 | 本次强化免疫应种人数 | 本次强化免疫实种人数 |
| 本县儿童 | 外地户籍儿童 | 合计 | 本县儿童 | 外地户籍儿童 | 合计 |
| 2009 | | | | | | |
| 2008 | | | | | | |
| 2007 | | | | | | |
| 2006 | | | | | | |
| 2005 | | | | | | |
| 合计 | | | | | | |
