注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件4：
燃气管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（四）
市、县： 检查日期：
管线性质（高压、中压、低压）：
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违章建筑地址：
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违章建筑面积：
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违章建筑建设时间：
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违章建设单位：
| 负责人：
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检查项目
| 检查内容
| 评价
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管线安全保护范围内的违章建筑
| 制定违章建筑的拆除方案报市、县政府； 明确拆违的责任部门； 规定拆违的时限，8月底能拆除完毕。 在违建未拆除前，采取安全保护措施。
| □√□× □√□× □√□× □√□×
|
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综合评价
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|
违建单位负责人签字
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市、县规划部门或城管部门负责人签字
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市、县督查组组长签字
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注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件5：
供水管线附近施工工地安全专项整治检查表（五）
市、县： 检查日期：
工程名称：
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工程地址：
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开工日期：
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建设单位：
| 负责人：
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驻现场负责人：
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施工单位：
| 项目经理：
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检查项目
| 检查内容
| 评价
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供水管线附近施工的工程
| 建设工程开工前向供水企业或者城建档案机构查明地下供水设施的情况。
| □√□×
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施工单位与供水企业协商采取了安全保护措施.
| □√□×
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因工程施工确需改装、迁移或者拆除供水设施的，报当地供水（建设）主管部门批准，并会同供水企业采取了安全措施。
| □√□×
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综合评价
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施工单位项目负责人签字
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建设单位负责人签字
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市、县建设主管部门分管安全负责人签字
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市、县督查组组长签字
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注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件6：
供水管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（六）
市、县： 检查日期：
违章建筑地址：
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违章建筑面积：
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违章建筑建设时间：
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违章建设单位：
| 负责人：
|
检查项目
| 检查内容
| 评价
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供水管线安全保护范围内的违章建筑
| 制定违章建筑的拆除方案报市、县政府； 明确拆违的责任部门； 规定拆违的时限，8月底能拆除完毕。 在违建未拆除前，采取安全保护措施。
| □√□× □√□× □√□× □√□×
|
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供水管线有无私拉乱接现象
| 将产生或者使用有毒有害物质的生产用水管网与城乡公共供水管网直接连接。
| □√□×
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综合评价
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违建单位负责人签字
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市、县规划部门或城管部门负责人签字
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市、县督查组组长签字
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