| 图斑编号 | | 用地面积 | |
| 申请人 | | 法人代码（或身份证号码） | |
| 法定代表人 | | 法定代表人身份证号码 | |
| 项目地址 | | 联系电话 | |
| 改造类型 | □旧城镇 □旧村庄□旧厂房 | 计划改造年份 | |
| 座落单位名称 | | 权属单位名称 | |
| 用地单位名称 | | 地上建筑物建成时间 | |
| 现土地用途 | | 土地规划用途 | |
| 拟改造用途 | | 拟改造项目 | |
| 项目拆迁面积 | | 项目建筑面积 | |
| 涉及拆迁户数 | | 项目投资主体 | |
| 项目开发形式 | | 项目投资额度 | |
| 2007年6月30日前是否有上盖建筑物 | □是 □否 | 是否符合新一轮土地利用总体规划 | □是 □否 | 是否符合控制性详细规划或控制单元规划 | □是 □否 |
| 是否纳入省国土资源厅“三旧”改造数据库 | □是 □否 | 是否纳入中山市“三旧”改造专项规划 | □是 □否 | 是否需完善历史用地手续 | □是 □否 |
| 项目简介（请说明清楚目前现状，改造意向，预期效果）：（如页面不足，请以附件形式附上） |
| 本申请人对本申请的内容已作充分了解，所填写的各项内容，全部为本申请人如实申报和亲笔签署；本申请人保证本次登记申请没有侵犯他人的权益，所提交的资料均真实无虚假。 申 请 人： （签章） 法定代表人： （公章） 委托代理人： （签章） 年 月 日 |
| 镇人民政府（区办事处）审核意见： 镇人民政府： （盖章）年 月 日 |
| 市“三旧”改造领导小组办公室审核意见： 市“三旧”改造领导小组办公室： （盖章）年 月 日 |
| 备注： |
