甘肃省卫生厅关于全省二级以上医疗机构第二季度综合监督检查和上半年度执业行为纪录备案情况的通报
（甘卫医管发〔2010〕425号）
各市、州卫生局，厅直各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，甘肃省康复中心医院，兰州石化总医院：
根据省卫生厅《关于开展2010年第二季度医疗机构综合监督检查和上半年度医疗机构及医务人员执业行为记录备案工作的通知》（甘卫医管函〔2010〕288号）安排，各级卫生行政部门、卫生监督机构对辖区内二级以上的医疗机构开展了综合监督检查和记录备案工作督查。现将督查结果通报如下：
一、工作开展情况
总体来看，除金昌市外，其余13个市（州）卫生行政部门、卫生监督机构、医疗机构对此次综合监督检查重视程度较第一季度均有提高，并能在总结第一次督导检查工作经验的基础上，积极努力开展相关工作，取得了良好的效果。
（一）检查工作覆盖面
全省现有二级以上医疗机构215家，此次共检查210家（其中综合医院180家），覆盖率达98%。
（二）检查及上报工作完成质量
上报检查结果的13个市（州）均能基本按照省卫生厅文件要求开展工作，但在工作质量方面进展不平衡：定西市的督查报告仅上报了检查表格，未对全区检查情况进行统计分析；天水市、武威市督查数据存在明显逻辑错误。在督查上报时限方面：嘉峪关、兰州、临夏、庆阳4市州均按时上报，其余各地均不同程度的存在迟报现象，需要特别指出的是：金昌市卫生局至今未上报督查结果，在此予以通报批评。
二、检查结果
总体来看，此次接受督查的210家医疗机构都十分重视医疗机构综合监督检查和上半年度医疗机构及医务人员记录备案工作，积极配合检查，并对第一季度检查出来的问题采取措施、认真整改落实。
但在综合督查中发现，各医疗机构工作进展不均衡，存在以下方面的问题：
（一）治理过度医疗
1. 医务人员“四个排队”落实情况
接受督查的210家医疗机构中，82.4%的医疗机构对药品使用量进行了排队，其中71.9%的医疗机构进行了分析；81.4%的医疗机构对抗生素使用量进行了排队，其中71%的机构进行了分析；80.5%的医疗机构对青霉素在抗生素应用中所占比例进行了排队，其中69%的机构进行了分析；75.2%的医疗机构对患者自费药品比例进行排队，其中64.8%的机构进行了分析。
与第一季度相比，医务人员“四个排队”在全省得到了比较好的落实，但平凉、陇南2市“四个排队”工作开展相对滞后。
2.医疗机构“八个排队”落实情况
检查结果显示，全省二级以上的医疗机构全面开展了医疗机构“八个排队”工作。
全省医疗机构“八个排队”平均数据分别为：中药收入占药品总收入的比例为18.5%（比例较低的前三名分别为临夏州、平凉市和省属医疗机构；比列较高的前三名分别为庆阳、嘉峪关和张掖）。门诊输液人次占门诊总人次比例为19.5%（比例较高的前三名依次分别为甘南、酒泉和张掖，比例较低的前三名依次分别为平凉、陇南和省属医疗机构）。门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例34.2%（比例较高的前三名依次分别为甘南、酒泉和兰州，比列较低的前三名依次分别为天水、定西和武威）。平均住院费用为3303元（较高的前三名依次分别为省属医疗机构、陇南和嘉峪关，较低的前三名依次分别为平凉、武威和甘南）。平均门诊费用为77.6元（较高的前三名依次分别为省属医疗机构、嘉峪关和天水，较低的前三名依次分别为酒泉、武威和定西）。患者平均住院日为9.9天（较长的前三名依次分别为省属医疗机构、天水和嘉峪关，较短的前三名依次分别为甘南、庆阳和定西）。单病种（此次检查统一为阑尾炎切除术）平均费用为2477元（较高的前三名依次分别为省属医疗机构、天水和酒泉）。平均住院自费比例（较低的前三名依次分别为武威、白银和陇南）。大型设备检查阳性率为63.4%（比例较低的前三名依次分别为白银、天水和甘南，较高的前三名依次分别为省属医疗机构、庆阳和张掖）。患者满意率为92.2%（较低的前三名依次分别为平凉、武威和定西，较高的前三名依次分别为甘南、张掖和省属医疗机构）。
3. 使用全省通用门诊病历及检查结果互认制度落实情况
据统计，79%的医疗机构使用全省通用门诊病历，其中做得比较好得市（州）有白银、临夏、庆阳、嘉峪关及省属医疗机构，工作开展相对滞后的市州为甘南、陇南。
全省93.8%的医疗机构建立并落实医学影像、检验检查结果互认制度。（见附件1）
（二）医疗质量安全管理
1.核心制度的建立及落实情况
检查的210家医疗机构中，97.6%的医疗机构制定了违反诊疗技术规程责任追究制度；100%的医疗机构建立医疗事故重大差错报告制度；95.2%的医疗机构建立了医疗质量安全管理月分析会制度；100%的医疗机构建立了三级医师查房制度，其中落实院长行政查房的占91.9%； 81.9%的医疗机构建立了药剂师查房制度；98%的医疗机构建立了处方权管理制度，其中处方限制442人次，取消处方权114人次，其它方式处理（罚款）45人次。受理医疗纠纷数共253件。
2.医德医风建设
接受检查的210家医疗机构，组织观看警示教育片共计76406人次，接受考核人数共计41667人，合格率99.8%；上缴红包822人，上缴金额33.36万元。
3.人才建设
全省派往国（境）外进修共109人，派往省外进修共591人，接收基层单位进修人数3147人。全省95%以上的医疗机构制定了戒烟制度。（见附件1）
（三）综合医院中医药工作
1.中医科及药房设置情况
此次共检查综合医疗机构180家，有87.7%的医疗机构设置了中医科（兰州、天水、酒泉部分综合医疗机构未设置中医科），其中设置中医科的大部分医疗机构在床位设置、中医门诊设置、中医医护人员与床位比例、中医科主任任职资格等方面基本达到了国家《综合医院中医临床基本标准》的要求。94.7%的综合医院设置了中药房，药房中药技人员比例、中药人员学历要求、药房主任任职资格基本符合要求。
2.制度建立及工作开展情况
检查180家机构，80%以上的机构建立中医师查房制度、中医医师会诊制度并开展西医科室邀请中医师查房、西医科室中药使用比例统计、西医科室患者到中医科做康复治疗等工作。上季度西医科室患者到中医科做康复治疗共计80114人次，其中做得比较好的为陇南市和定西市，工作进展相对之后的为甘南州。
85%的综合医院开展“西学中”活动，上季度全省共有13433人参加了学习。（见附件2）
（四） 院务公开执行及投诉举报处理情况
大部分医疗机构都能按照要求执行院务公开及投诉举报制度，及时向社会、职工和患者公布相关情况，对投诉举报的内容有具体的整改措施，并向投诉人反馈了相关处理情况或处理意见。（见附件3、4）
（五）公共卫生科室设置及工作开展情况
绝大部分医疗机构按照要求设置了公共卫生科和健康咨询门诊，配备人员和设备，积极开展疾病统计与疾病谱排序、传染病诊疗管理、计划免疫预防接种、重大传染病的管理、医院感染与控制、健康咨询等公共卫生职能工作。（见附件5）
（六）不良执业行为积分情况
接受检查210家，148家有不良执业行为记分，记分率为70%，平均积分11.2分，各级卫生行政部门和卫生监督机构能够严格按照《甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法》对辖区内的医疗机构进行监管，这方面工作开展比较好的有甘南、陇南，但需要指出的是：其它市州卫生行政部门和监督机构对辖区内的医疗机构监管仍需加强。（见附件6）
（七）上半年度医疗机构及医务人员执业行为记录备案工作
1.医疗机构执业行为记录备案工作
检查210家机构，其中196家机构开展医疗机构执业行为记录备案工作，备案率为93.3%。其中：陇南和张掖，机构备案率较低。196家机构良好执业行为记录次数共计721次，其中省属医疗机构、酒泉和武威良好执业行为记录次数较多，庆阳、定西、陇南良好执业行为记录次数较低。
2.医务人员执业行为记录备案工作
共计备案人数32829人，其中良好执业行为记录次数1265人次，不良执业行为记录次数20人次。（见附件7）
三、存在的问题及下一步工作重点
（一）这次综合督查中发现，仍有个别市、州对医疗机构综合督查工作认识不到位，工作滞后，数据统计存在明显的逻辑性错误。为此，各级卫生行政部门要进一步采取有力措施，明确要求，切实把工作做实、做细，同时要加强督查结果的应用，对辖区内的检查结果进行综合比较分析，并采取有针对性的措施加以解决。
（二）各市州要对本地区的综合监督检查结果按时进行通报，对工作开展相对滞后的医疗机构要进行通报批评，要同相关机构的年度考核相结合，切实加强领导，确保综合督查工作达到质量和时限的基本要求。
特此通报。
附件：1.2010年第2季度全省二级以上医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表
2.2010年第2季度全省二级以上医疗机构中医服务情况监督检查汇总表
3.2010年第2季度全省二级以上医疗机构院务公开情况监督检查汇总表
4.2010年第2季度全省二级以上医疗机构投诉举报情况监督检查汇总表
5.2010年第2季度全省二级以上医疗机构公共卫生及健康咨询工作开展情况汇总表
6.2010年第2季度全省二级以上医疗机构不良执业行为记分表
7.2010年上半年全省二级以上医疗机构及医务人员执业行为备案登记汇总表
二○一○年九月十三日
附件1
2010年第2季度全省二级以上医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-1）
市州名称
| 检查 机构数
| 医生药品使用“四排队”
|
药品使用总量
| 抗生素使用比例
| 抗生素中青霉素使用比例
| 患者自费药品比例
|
排队
| 分析
| 比例（%）
| 排队
| 分析
| 比例（%）
| 排队
| 分析
| 比例（%）
| 排队
| 分析
|
嘉峪关
| 4
| 4
| 4
| 13.08-29.64
| 4
| 4
| 0.17-21.5
| 4
| 4
| 3.02-5.57
| 4
| 4
|
兰州市
| 35
| 29
| 24
| 0.56-56
| 30
| 22
| 0.01-50
| 30
| 22
| 0.5-41
| 28
| 22
|
临夏州
| 13
| 13
| 13
| 12-44.8
| 13
| 13
| 5.2-20
| 13
| 13
| 1-35.5
| 13
| 13
|
武威市
| 18
| 15
| 10
| 2.94-64.6
| 14
| 9
| 0.94-90
| 18
| 10
| 0.14-9.8
| 11
| 7
|
庆阳市
| 17
| 17
| 17
| 6-65
| 17
| 17
| 13-50
| 17
| 17
| 2-49
| 17
| 17
|
甘南州
| 8
| 6
| 6
| 20-65
| 7
| 7
| 8.7-35
| 7
| 7
| 5-20
| 5
| 5
|
白银市
| 12
| 12
| 12
| 3.7-41.25
| 12
| 12
| 3.7-48.5
| 12
| 12
| 0.046-22.7
| 10
| 10
|
陇南市
| 15
| 10
| 8
| 0-46
| 10
| 8
| 0-80
| 4
| 4
| 0-40.01
| 11
| 8
|
定西市
| 17
| 17
| 15
| 18.5-75
| 15
| 15
| 0.9-42
| 15
| 15
| 1.2-34
| 11
| 11
|
天水市
| 18
| 12
| 10
| 0.01-95.4
| 12
| 9
| 0.038-72.7
| 12
| 9
| 0.6-40
| 11
| 8
|
张掖市
| 13
| 9
| 7
| 12.24-60
| 9
| 7
| 0.15-39.3
| 9
| 7
| 1.8-95
| 9
| 6
|
酒泉市
| 13
| 13
| 13
| 9.8-49
| 12
| 12
| 0.2-23
| 12
| 12
| 2-32.5
| 11
| 11
|
平凉市
| 16
| 7
| 6
| 7-63
| 7
| 8
| 0.11-30
| 7
| 7
| 2.6-50
| 7
| 7
|
金昌市
| 未 上 报
|
省属
| 11
| 9
| 6
| 16.73
| 9
| 6
| 2.4
| 9
| 6
| 7.15
| 10
| 7
|
合计
| 210
| 173
| 151
| 0.01-95.4
| 171
| 149
| 0.01-90
| 169
| 145
| 0.14-95
| 158
| 136
|
2010年第2季度全省二级以上医疗机构治理过度医疗及医疗服务质量管理情况监督检查汇总表（1-2）
市州
名称
| 医疗机构“八排队”
|
医院业务总收入（万元）
| 患者平均住院日（天）
| 中药收入占药品收入比例（%）
| 平均住院费（元）
| 平均住院费自费比例（%）
| 平均门诊费（元）
| 门诊就诊
| 门诊儿童就诊
| 单病种平均费用（阑尾切除术）（元）
| 大型医用设备阳性率（%）
| 患者满意度（%）
|
其中门诊输液总人次
| 输液患者占门诊总人次比例（%）
| 门诊儿童患者输液总人次
| 输液儿童占门诊儿童总人次比例（%）
|
CT
| 彩超
|
嘉峪关
| 1132.34
| 11.8
| 26.75
| 4180
| 6.1
| 118
| 11459
| 11.7
| 9809
| 31.8
| 2663
| 75.9
| 72.4
| 95.7
|
兰州市
| 665.91
| 11.3
| 21.47
| 3245
| 23.3
| 86
| 1787
| 19.1
| 18419
| 50.5
| 2470
| 61.1
| 71
| 92.1
|
临夏州
| 884.9
| 9.3
| 9.1
| 2375
| 40.1
| 64
| 3208
| 12
| 729
| 33.2
| 2110
| 72.6
| 69
| 95.9
|
武威市
| 631.19
| 9.4
| 20.85
| 2248
| 14.8
| 54
| 51586
| 17.2
| 16095
| 27.6
| 1591
| 76.6
| 68.9
| 79.6
|
庆阳市
| 9155.11
| 7.7
| 35.17
| 2290
| 20.5
| 75
| 37793
| 13.5
| 12017
| 30.8
| 2197
| 73.1
| 79.5
| 96.7
|
甘南州
| 406.12
| 7.6
| 11.1
| 2261
| 11.9
| 63
| 44979
| 61.1
| 9703
| 57.2
| 2315
| 46.6
| 57.7
| 98
|
白银市
| 742.47
| 10
| 17.08
| 3191
| 13
| 87
| 56074
| 22.2
| 14541
| 32.1
| 1799
| 22
| 21
| 94
|
陇南市
| 1361.41
| 8.7
| 22.26
| 4967
| 13.4
| 62
| 8069
| 8.3
| 40153
| 29.1
| 1911
| 77.1
| 70.3
| 93.4
|
定西市
| 755.61
| 7.7
| 13.36
| 2513
| 14.7
| 60
| 39229
| 11.1
| 13498
| 20
| 1964
| 51.9
| 55.4
| 88.6
|
天水市
| 1118.34
| 12.2
| 15.7
| 3315
| 37.6
| 90
| 21604
| 15.3
| 10663
| 12.2
| 3026
| 48.9
| 40.5
| 94.1
|
张掖市
| 2260.4
| 9.2
| 23.12
| 2806
| 23.4
| 61
| 128467
| 24.3
| 33779
| 34.7
| 2030
| 75.7
| 73.3
| 97.1
|
酒泉市
| 1471.48
| 9.3
| 22.09
| 2806
| 31.7
| 27
| 246841
| 41.1
| 19167
| 51.2
| 2898
| 63.8
| 63.8
| 96.4
|
平凉市
| 603.54
| 9
| 9.91
| 1727
| 7.9
| 85
| 46377
| 7.8
| 16873
| 33.1
| 2522
| 56
| 60.7
| 72.6
|
金昌市
| 未 上 报
|
省属
| 7025.5
| 15.1
| 10.9
| 8321
| 23.61
| 154.5
| 5962
| 8.74
| 4128
| 35.1
| 5183
| 86.33
| 83.15
| 96.9
|
全省平均
| 2015.3
| 9.9
| 18.5
| 3303.2
| 20.1
| 77.6
| 50245.4
| 19.5
| 15683.9
| 34.2
| 2477.1
| 63.4
| 63.3
| 92.2
|
