（以下由统计 根 本 死 亡 原 因 ICD编码 统计分类号：
人员填写） 损伤中毒的外部原因 E编码 统计分类号：
死亡医学证明书
第四联：户口登记机关保存
NO：0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅 制表
死者
姓名
| 性
别
| 民
族
| 实足
年龄
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身份证编号
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常住户口地址 省 市 区（县）
生前工作单位
死亡地点
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死亡
原因
| 死亡日期
年 月 日
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委办人
姓名
| 联系
电话
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医生（法医）
签字
| 户籍民
警签字
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医疗（尸检）单位盖章
年 月 日
| 派出所盖章
年 月 日
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死亡医学证明书
第五联：由派出所注销户口后家属存留
NO：0000000 广东省卫生厅
广东省公安厅 制表
省 市 区（县） 户口所属街（镇）：
死者
姓名
| 性 1、2
别 男 女
| 主要职业
及工种
| 身份证编号
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婚姻 1、未 2、已 3、丧 4、离 9、不
状况 婚 婚 偶 婚 详
| 文化 1、文盲或 2、小 3、中 4、大 9、不
程度 半文盲 学 学 学 详
| 民
族
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生前工
作单位
| 常住户
口地址
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出生日期 年 月 日
| 实足
年龄
| 死亡 1、医 2、急诊 3、家中或赴 4、外地及 9、不
地点 院 室 医院途中 其他 详
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死亡日期 年 月 日
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家属或
委办人
| 关系
| 电话
| 工作单位
或住址
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致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）
ⅠA：导致死亡的直接病因
B：引起A的疾病或情况
C：引起B的疾病或情况
Ⅱ 其他疾病诊断（促进死亡，但
与导致死亡无关的其他重要情况）
| 发病到死亡的大概时间间隔
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死者生前上述疾病 1、省级（市） 2、地区级（市） 3、县级（区） 4、卫生 5、乡村 6、未就 9、其他 及
的最高诊断单位 医 院 医 院 医 院 院 医生 诊 不详
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死者生前上述疾病最高诊断依据：1、尸检 2、病理 3、手术 4、临床＋理化 5、临床 6、死后推断 9、不详
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住院号（尸检号）： 医师签名： 单位盖章： 填报日期： 年 月 日
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公安部门意见
（盖章）
| 民警
签字
| 注销户口日期（盖章）
年 月 日
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