一般情况

姓名

性别

年龄

电话

手机

工作情况

工作单位

工作年限

职务/职称

专业背景

所学专业

从事专业

从事本专业工作年限

学位

学历

参与突发事件

参与次数　　　　次；其中特别重大　　次；重大　　次；较大　　　次；一般　　　次

反应速度

接到集合指令后，准备完毕赶到指定地点所需时间为　　　　

A半小时内； B一小时内； C一个半小时内； D两小时内

参加培训经历

国家级培训　　　 次；省级培训　　　 次；其他应急培训　　　 次；

累计培训时间 　　　　　天（每天按6学时计）；

应急法律法规　　次；应急预案　　次；应急处置流程　　　 次；专业培训　　 次；

参加演练经历

国家级演练　　　 次；省级演练　　　　次；其他应急演练　　　 次；

传染病疫情　　 次；医疗救援　　 次；核和辐射　　　 次；灾害救援　　　次；

实战演练　　　 次；桌面推演　　　 次

体　 能

是否经常锻炼　　　 ；

对体能的自评　　　　 ：A强壮；B较强壮；C一般；D体制较弱；E虚弱

态度与心理（在选项前打钩）

1、从事卫生应急工作原因　　　　　 ： A主动参加；B较主动参加；C无所谓；D被动参加；E被迫参加　　　

2、卫生应急工作感受　　　：A很开心；B较开心；C一般般；D不开心；E苦不堪言

3、参加卫生应急工作时的情绪（可多选）　　　　　　　 ：A紧张；B烦躁；C焦虑；D兴奋；E快乐；F非常有成就感

培训需求

1、您认为下列培训内容对哪些对您来说非常需要　　　　　　　　　　　　（可多选）

A卫生应急工作的基本理论知识； B卫生应急管理法制建设的相关条款与意义；

C风险管理； D监测； E人力资源建设； F卫生应急演练的整体设计、实施与效果评价；　

G卫生应急培训的整体设计、实施与效果评价；　H培训大纲的制定方法与编写；I预案；

J预警；　 K物资储备；　L响应；　　M现场组织与指挥；　N现场处置；　O风险沟通；　P应急处置评价；　 Q专业知识

2、您认为下列培训方式哪些对您来说非常需要　　　　　　（可多选）

A理论授课；B专题讲座；C桌面推演；D案例分析；E实战演练

3、您参加应急培训班的预期目标是：　　　　 （可多选）

A增强卫生应急意识　 B学习卫生应急知识　C更新卫生应急观念　 D提高卫生应急能力　 E成为应急培训师资

4、培训时间

您认为集中培训的次数最佳为　　　 次 /年，每次培训的最佳时间为　　 天

5、您认为需要何种培训师资　　　　　　　 （可多选）

A卫生应急管理干部　　 B国内专家　　C高校教授　　 D国外专家　　　D其他