注：1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份
2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门
3、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分
4、此表由监督部门在企业申报资料中提供
附件：4
市样板工地检查记录表（监督机构）
工程名称
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工程地点
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建筑面积（平方米）规模
| | 工程造价（万元）
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开工时间
| | 竣工时间
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形象进度
| | 检查次数
| 第 次
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检查内容
| 检查情况
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市场行为
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规章制度执行情况
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安全生产状况
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文明施工状况
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综合评价意见
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处理意见
| | 结果反馈
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检查单位和人员
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（公章） 年 月 日
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