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配偶姓名

工作单位

子女
　　姓名

出生
　　年月

光荣证号

领证
　　时间

社居委初审意见（盖章）：

初审人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

街道办事处（乡人民政府）审查意见（盖章）：

审查人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

原企业主管部门审核意见（盖章）：

申报人原工作单位的归属：

____市属企业破产或改制时间：　 年　 月　 ___日

批准文号：

申报人一次性补助已兑现：　　 元。

审核人：　　　　　　　　　 年　 月　 日

区人口计生委审核意见（盖章）：

审核人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

市落实企业退休职工计划生育法定奖励工作领导小组办公室审核意见（盖章）：

　　　按规定应补发一次性补助　　 元。

审核人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日