近三

年奖

惩情

况

家庭

主要

成员

及主

要社

会关

系

称谓

姓名

出生年月

政治面貌

工作单位及职务

委公

选办

资格

审查

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日