单位负责人：　　　　　　　　　　 填报人：　　　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　 填报时间：　　 年　　月　　 日
　　注：此表由已参加工伤保险的单位填报，填报“老工伤”人员的工伤辅助器具配置情况；数据统计时间：按填表前实际配置项目和标准填写。

　　附件6：
　　淮北市“老工伤”人员供养亲属情况明细表

　　参保单位名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主管部门盖章：

序号	工亡职工 姓　 名	工亡时间	供养亲属 姓　 名	性别	年龄	身份证号码	供养关系（是否孤老、孤儿）	月领取 金额	备注
1
2
3
4
5
6
7
合计

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