单位负责人： 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日
注：1. 此表由已参加工伤保险的单位填报，填报“老工伤”人员的工伤待遇仍由用人单位支付的情况；数据统计时间：按填表前一个月实际支付金额填写。
2. 指标填报要求：7列为时间指标，如2001年5月：200105。8、9列为等级指标：如“1级”填“1”。10-13列支付金额： 13列＝（10＋11＋12）列。
附件5：
淮北市“老工伤”人员辅助器具配置情况明细表
参保单位名称（盖章）： 主管部门盖章：
序号
| 姓名
| 性别
| 身份证号码
| 工作岗位
| 配置项目
| 费用标准
（元/年）
| 已配置年限
| 备注
|
在职
| 退休
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
合计
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
