单位负责人： 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日
注：1. 此表由已参加工伤保险的单位填报，
2. 指标填报要求：8、9列为时间指标，如2001年5月：200105。10、11列为等级指标：如“1级”填“1”。
附件4：
淮北市“老工伤”人员待遇情况明细表
参保单位名称（盖章）： 主管部门盖章：
序号
| 姓名
| 性别
| 身份证号码
| 工作岗位
| 工伤发生时间
| 伤残等级
| 护理
等级
| 工伤待遇支付情况
| 备注
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在职
| 退休
| 伤残津贴
（元/月）
| 护 理 费
（元/月）
| 其 他（元/月）
| 小计
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1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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合计
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