注：1、本表由用人单位填写。2、人员类别填写；在职、退休、工亡。
附件2：
淮北市参保企业“老工伤”人员供养亲属确认表
单位名称：
工伤职工姓名
| | 性别
| | 工亡时间
| |
家庭住址
| |
供养直系亲属
|
姓名
| 性别
| 年龄
| 与亡者关系（是否孤老、孤儿）
| 身份证号码
| 是否完全丧失劳动能力
| 户口
性质
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
贴照片处：
|
用人单位意见：
| 主管部门意见：
| 人力资源和社会保障部门意见：
|
备 注
|
|
注：供养亲属提供近期照片
附件3：
淮北市“老工伤”人员纳入基金统筹管理花名册
参保单位名称（盖章）： 主管部门盖章：
序号
| 姓名
| 性别
| 身份证号码
| 人员类别
| 工伤发生时间
| 工亡时间
|
伤 残
等 级
| 护 理
等 级
| 是否配置辅助器具
| 备注
|
在职
| 退休
| 工亡
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
