注：1、院内编码是指你单位根据本市医疗服务价格文件规定的服务项目9位或10位编码及手术特殊仪器设备使用5位或6位编码，制定的院内具体编码。
2、项目名称、计价单位根据你单位实际填写。
3、请填写你单位执行的实际价格标准。
4、实际工作量是指该项目本季度实际开展例数，请汇总总量及其中本市医保病人的工作量。
5、本季度收费额的总额＝实际价格标准×本季度实际工作量总量。
6、本季度医保病人收费额＝实际价格标准×本季度本市医保病人实际工作量。
附件2：
上海市医疗机构另收费一次性使用医疗器械价格监测表
填报单位： 填报时间：20 年 季度
编码
| 注册证号
| 项目名称
| 规格型号
| 计价单位
| 品牌
| 生产企业
| 经销企业
| 实际
购进
价格
（元）
| 实际销售
价格（元）
| 本季度实际销售量
| 本季度销售额（元）
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
