姓　名

性 别

民 族

身份证号码

出国前原工作单位

解除工作关系原因

□辞职　　　□离职　　 □终止工作（劳动）关系

现工作单位

职务职称

出国日期

　　　年　 月　 日

回国日期

　 年　 月　日

留学院校（机构）

留学类别

□硕士　□博士　□博士后　□访问学者　□进修人员　□合作研究人员

国（境）外学习年限情况

国（境）外工作年限情况

认定国（境）外学习、工作年限（年、月）情况　

学习年限

年　月

工作年限

　 年　月

合并计算

年 月

接收单位意见

主管部门意见

认定意见

　　　　　　盖　　章

经办人：　　　　　　 年　　月　 日

　　　　　　 盖　　章

经办人：　　　　　　　　年　 月　 日

　　　　　　 盖　　章

经办人：　　　　　　 年　 月　日