填表人： 企业负责人： 时间： 年 月 日
注：填表说明附后。
填表说明
1、安全生产许可证发证日期填写：最近换发证日期。
2、现有自动控制和安全联锁系统情况填写：现已安装了那些控制系统以及达到了什么水平（如：PLC、DCS、ESD等）。
3、能否达到国家总局要求填写：达到（完全符合要求）、基本达到（总体符合要求，还需进一步改进）以及达不到（未安装或安装的系统不符合要求）。
4、改造要求包括：安装改造、配套完善、改进升级等。
5、需要说明的问题主要包括：遇到的疑难问题、企业生产现状（含：已停产、近期搬迁、计划淘汰工艺、停产大修等）、改造要求补充等。
6、企业意见包括：拟采取的措施和完成时限等。如企业认为无法或不需要对某些工艺进行自动化改造应在上报此表的同时附书面申请，并得到设计单位（或专家组）的认可。
7、由市安监局根据企业涉危装置实际情况决定是由企业聘请设计单位还是派专家组进行调查论证，并签署确认意见。
8、县（市）区安监局参与市管企业以外的企业调查，并签署确认意见。
附件2：
企业自动控制及安全联锁改造完成情况报告表
企业情况：
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单位名称
| | 经济类型
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企业主要负责人
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主要产品
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主要危险工艺
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改造内容：
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二、设计或方案制定单位情况
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单位名称
| | 资质等级
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单位地址
| | 联系电话
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设计内容或改造方案简介：
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三、施工单位情况
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单位名称
| | 资质等级
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单位地址
| | 联系电话
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施工内容：
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验收意见：
经验收，自动化控制和安全联锁改造工程合格，符合设计要求和国家有关规定，投入使用运行正常。
生产企业 设计或方案制定单位 施工单位
（盖章） （盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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