儿童
　　出生
　　年份

强免应种人数

强免实种人数C

强免接种率%

本市

外来

合计

本市

外来

合计

本市

外来

合计

对象数A

同意数B

对象数A

同意数B

对象数A

同意数B

C/A

C/B

C/A

C/B

C/A

C/B

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

合计

内 容

结果

一、组织领导

1．是否成立麻疹强化免疫领导小组？（以领导小组的人员名单为准）

2．领导小组成员是否参加了具体活动？如是，请列出哪类活动：____（启动、培训、宣传、社会动员等。）

3．在强化免疫开展之前是否已经完成了部门协调、协作？

哪些部门参与本次强化免疫活动：

4．是否有足够的人员参加麻疹疫苗的强化免疫活动？（根据现场了解和登记的人员名单）

本辖区接种人员与目标儿童的比例约为：1：____

5．工作经费落实情况：本级经费：________元，上级下拨经费_________元。

是否满足需要？

二、社会动员

6．是否召开了有政府官员和其它各部门参加的麻疹疫苗强化免疫的社会动员会？（以动员会的会议记录和政府发布的文件为准）

7．是否进行了电视、广播和报纸宣传（任意一项均可记录）？（以相关实物为准）

8．是否分发（或在接种点张贴）强化免疫有关的宣传画或宣传单？（以宣传画或宣传单的分发记录为准，接种点以宣传画的张贴和宣传单的发放为准）

9．是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为准）

10．群众是否知晓麻疹疫苗强化免疫的具体时间和目标人群？ （根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机询问5人，如果5人都能够正确回答强化免疫的具体日期和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选“是”；至少有1人不能够正确回答则选“否”）

三、实施计划

11．是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标儿童数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管理）

12. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？

13．是否针对边远地区或特殊人群的目标儿童做好充分的接种安排？

14．强化免疫所需资金是否充足？（比较实施计划中的预算和实际最终收到的经费数额）

四、人员培训

15．是否在规定的时间内完成了本级参与强化免疫活动人员培训（以培训会议签到簿名单为准）？

培训后，县卫生行政部门是否对培训的临时人员授予预防接种资质？

16．是否在规定的时间内完成了下级工作人员关于强化免疫的培训？（以培训会议签到簿名单为准）

17．培训内容是否遵照实施方案的内容？

五、物资分配

18.本级冷链设备是否满足强化免疫期间疫苗运输、储存的需要？是否有解决冷链不足的可行性计划？

经本级分发到麻疹疫苗总剂次数：____，本级可供强化使用的冷链设备容积______升，其他方式临时解决的冷链容积： 升。

19．是否麻疹疫苗和配套数量的稀释液已经分发完毕？（以疫苗领发登记中麻疹疫苗和稀释液的记录、及接种单位实际麻疹疫苗和稀释液的数量为准）

20．冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？

21．是否就麻疹疫苗强化免疫过程中交通工具进行充分的安排?（包括疫苗运输、更换冰排、督导）

22．关于冰排的重新冻制是否已经做好充分的安排？

23．使用后的自毁型或一次性注射器、其它医疗废弃物的处理，是否已经做好充分安排？（各级都应根据工作的需要制订废弃物管理的计划，对指定的废弃物集中回收、处理单位，要安排专人，培训合格后，完成该项工作）

六、摸底、现场布置等

24．接种点的布置是否符合要求？

辖区共设置固定接种点（）个、临时接种点（ ）个、流动接种组（ ）个

25．是否成立强化免疫接种副反应处理小组？

26．接种点是否准备急救药品？

27．是否向下级派出足够的强化免疫活动督导员？

28．是否对应种儿童进行了挨家挨户摸底调查登记？

辖区共分发接种通知单（ ）份

29．是否对下级强化免疫摸底质量进行了评估，且结果达到要求？