注：此表一式四份，人力资源和社会保障部门、财政部门、社会保险经办机构及企业各留存一份。
附表3
2010年受灾地区失业人员
一次性领取失业保险金审核认定表
原工作单位名称
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原工作单位所在地
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姓 名
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| 性 别
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| 原工作岗位
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身份证号
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| 参加失业保险起止时间
| 年 月 日
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参加工作时间
| 年 月 日
| 年 月 日
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解除劳动关系时间
| 年 月 日
| 连续工龄
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解除劳动关系原因
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| 应享受失业保险待遇期限
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| 月
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一次性领取失业保险金金额（元）
| 合计（小写）￥
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合计（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分
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就业服务机构意见
| 社会保险经办机构意见
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（签章）
| （签章）
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年 月 日
| 年 月 日
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