姓名：

填表日期：

性别：

年龄：

民族：

身份证号码：

1寸照片

所在单位名称：

开始在此单位工作的时间：

　　　　　　　--　　　　　　

单位邮政地址：

职务/职称：

联系电话：

传真电话：

手机号码：

电子邮件：

简要介绍您在目前岗位上的工作职责（可另附纸）：

1.最高学历：

¨　 博士　　所属专业　　　　　　　　

¨　硕士　　所属专业　　　　　　　　　

¨　学士　　所属专业　　　　　　　　　

¨　其他　　请说明　　　　　　　　　　

2.从事创业培训工作的时间：

　　　　　　　--　　　　　　

3.是否有创业或企业管理相关学科方面的其它培训经验和专长? 如果有，请说明（可另附纸）：

4.您还取得过其它哪些专业资格? 请说明：

5.您是否有过创办自己企业的经历？　¨ 有　 ¨ 无

如果有，请简单描述您经营自己企业的经验：企业名称：　　　　　　　　　　　　

企业经营时间：　　　　　　　　　　 企业所在地：　　　　　 您在企业在的主要职责：　　　　　　

经营的产品或服务：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6.您是否参与过国家、省、市人力资源和社会保障部门关于创业培训的相关工作？

（例如，参与创业教材编写和审阅工作、参与国家创业项目的试点工作等）　¨ 有　 ¨ 无

如有，请具体说明：

参与单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 参与时间：　　　　　　　　　地点：　　　　　

具体工作：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

7.请简要描述您作为IYB讲师的主要优势和劣势（可另附纸）：

优势：

劣势：

8.是否通过创业培训IYB讲师认证：

¨是　　　　　　¨否

培训合格证书编号

教师资格证书编号

9.参加IYB创业培训讲师培训和开展工作情况：

参加IYB师资培训时间：　　　　　　　地点：　　　　　　授课IYB培训师姓名：　　　　　、　　　 .　

本人所在地是否全国创业型城市：¨是　　 ¨否；

本人目前开展IYB学员班的总数：　　　　　　　次　　　 培训IYB学员总数：　　　　　人

如实填写开展IYB学员班具体信息（最多填写6次学员班信息）：

授课时间

授课地点

培训人数

学员满意度

活动报告

主办方联系人姓名

主办方联系电话

（请将复印件附后）

10.针对IYB创业培训学员后续服务情况：

培训后的学员企业改善率：¨20%以下；¨30%；¨40%；¨ 50%以上

您如何开展后续服务工作：

通过电话咨询人次　　　，占所有服务人数　　　%

现场访问服务人次　　　，占所有服务人数　　　%

小组咨询服务人次　　　，占所有服务人数　　　%

其他方式服务人次　　　，占所有服务人数　　　%

为提供后续服务总人数：　　　 人，占全体IYB学员总数　　　%

题　目

您如何评价自己在

这些方面的知识水平

您是否有过培训或教授

这些题目的经历

好

一般

差

是

否

企业家的特点

制定创业/企业计划

产生企业想法/开发创业项目

市场营销

企业的法律形态

人力资源管理

创业融资

财务管理

法律责任和保险

生产管理

采购

库存管理

对本次培训的需求以及其他建议：

本人签字：

日　　期：

工作单位推荐意见：

签　字：

日　期：

市级创业主管部门推荐意见：

市级创业主管部门是否开展IYB讲师推荐选拔活动：¨是　　 ¨否；

如开展，请填写开展时间　　　　　；地点：　　　　 ；参加人数：　　　　　；活动形式　　　　　　

对该讲师推荐意见：

签　字：

日　期：