注：本表中办公场地、教学生活设施等产权为租赁的，应当提供租赁契约原件，租赁期限需在3年以上。
┌──────┬────────────────────────────────────┐
│ 申请单位 │ │
│ │ │
│ 意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │法定代表人（签名）： │
│ │ │
│ │ （单位盖章） │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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│ 县级安全 │ │
│ 生产监督 │ │
│ 管 理 局 │ │
│ 意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签名）： │
│ │ │
│ │ （单位盖章） │
│ │ 年 月 日 │
├──────┼────────────────────────────────────┤
│ 市级安全 │ │
│ 生产监督 │ │
│ 管 理 局 │ │
│ 意 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人（签名）： │
│ │ │
│ │ │
│ │ （单位盖章） │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
├───┬──┼─────┬──┬───────────────────────────┤
│专职管│姓名│ │联系│办 │
│理人员│ │ │电话│公 手机： │
│ │ │ │ │室： │
│ ├──┼─────┴──┴──────┬─────┬──────────────┤
│ │电子│ │ 工作部门 │ │
│ │信箱│ │ 职 务 │ │
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附件2
安全培训机构专职负责人和管理人员基本情况汇总表
┌─┬───┬──┬────┬───┬──────┬──────┬────────┬───┐
│序│姓 名 │性别│出生年月│ 学历 │ 毕业学校 │ 所学专业 │ 工作部门、职务 │ 备注 │
│号│ │ │ │（职称│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ ） │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │
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│ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │
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│ │ │ │ ├───┤ │ │ │ │
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注：备注栏填写“专职负责人”或“专职管理人员”。
附件3
安全培训机构专职负责人和管理人员登记表
姓 名
|
| 性别
|
| 出生年月
|
|
学 历
|
| 民族
|
| 工作时间
|
|
工作部门
|
| 职务/职称
|
|
毕业学校
|
| 所学专业
|
|
任职时间
|
| 安全生产管理或相关工作年限
|
|
工
作
简
历
|
（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：
|
申请
单位
意见
|
（盖章）
年 月 日
|
附件4
安全培训机构教师基本情况汇总表
┌─┬───┬─┬──┬──┬───────┬──────┬───┬───┬───┬───┐
│序│姓 名 │性│出生│学历│毕业学校及专业│ 工作单位 │任教类│专职( │师资证│ 备注 │
│号│ │别│年月│(职 │ │ │ 别 │ 专 │ 书号 │ │
│ │ │ │ │称) │ │ │(工种)│项/兼 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 职) │ │ │
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│ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ ├──┤ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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注：注册安全工程师请在备注栏注明。
附件5
安全培训机构教师登记表
□专职 □专项 □兼职
姓 名
|
| 性别
|
| 出生年月
|
|
学 历
|
| 民族
|
| 单 位
|
|
工作时间
|
| 师资
证号
|
| 职 称
|
|
毕业学校及 专 业
|
| 是否注册安全工程师
|
|
任教类别
（工种）
|
| 从事安全生产工作年限
|
|
工作
简历
及其
从事
教学
情况
|
|
申请
单位
意见
| （盖章）
年 月 日
|
