1.　　　编码*

□□□□□□□□□□□□□□

2.　　　姓名*

3.　　　性别*

1男　 2女

□

4.　　　出生日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

5.　　　现住址

6.　　　联系电话

7.　　　监护人

1.　　　接种前患病史

1有　 2无　 3不详

□

如有，疾病名称

2.　　　接种前过敏史

1有　 2无　 3不详

□

如有，过敏物名称

3.　　　家族患病史

1有　 2无　 3不详

□

如有，疾病名称

4.　　　既往异常反应史

1有　 2无　 3不详

□

如有，反应发生日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

接种疫苗名称

临床诊断

1.　　　疫苗名称*

麻疹疫苗

□□□□

2.　　　规格（剂/支）

□

3.　　　生产企业*

□□

4.　　　疫苗批号*

5.　　　有效日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

6.　　　有无批签发合格证

1有　 2无

□

7.　　　疫苗外观是否正常

1是　　2否

□

8.　　　保存容器

1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它

□

9.　　　保存温度（℃）

□□

10.　送检日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

11.　检定结果是否合格

1是　　2否

□

1.　　　稀释液名称

2.　　　规格（ml/支）

□

3.　　　生产企业

□□

4.　　　稀释液批号

5.　　　有效日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

6.　　　稀释液外观是否正常

1是　　2否

□

7.　　　保存容器

1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它

□

8.　　　保存温度（℃）

□□

9.　　　送检日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

10.　检定结果是否合格

1是　　2否

□

1.　　　注射器名称

□□

2.　　　注射器类型

1一次性2自毁3玻璃4其它

□

3.　　　规格（ml/支）

□□. □

4.　　　生产企业

□□□□

5.　　　注射器批号

6.　　　有效日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.　　　送检日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

8.　　　检定结果是否合格

1是　　2否

□

1.　　　接种日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

2.　　　接种剂次*

□

3.　　　接种剂量（ml）*

□□. □

4.　　　接种途径*

1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它

□

5.　　　接种部位*

1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它

□

6.　　　接种单位

7.　　　接种地点

1医院/卫生院 2村卫生室 3托幼机构/学校 4家中 5其它

□

8.　　　接种人员

9.　　　预防接种培训合格证

1有　 2无

□

10.　接种实施是否正确*

1是　　2否

□

1.　　　反应发生日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

2.　　　发现/就诊日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

3.　　　就诊单位

4.　　　临床症状

发热（腋温℃）*

1轻（37.1-37.5） 2中（37.6-39.0） 3重（＞39.0） 4无

□

局部红肿（直径mm） *

1轻（＜15） 2中（15-30） 3重（＞30） 4无

□

局部硬结*

1轻（＜15） 2中（15-30） 3重（＞30） 4无

□

其它症状体征

□全身不适　□倦怠　□乏力　□头痛　□头晕　□寒战

□食欲不振　□恶心　□呕吐　□腹痛　□腹泻　□皮疹

□局部疼痛　□其它　　　　　　　　　　　　　　　　

5.　　　初步临床诊断

□□

6.　　　是否住院*

1是　 2否

□

如是，医院名称

病历号

住院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

出院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.　　　病人转归*

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡

□

如死亡，死亡日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

是否进行尸体解剖

1是　 2否

□

尸体解剖单位与结论