附表4：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
调查地点：
县
乡
村 调查日期：
年
月
日 调查人：
调查地点类型 1.农村 2.城区 3.集贸市场 4.其它
序号
| 姓名
| 出生
日期
| 年龄分组
| 居住状态
| 本次强化是否接种
| 既往麻疹免疫史
（剂次）
| 本次接种是否
登记接种记录
| 本次未接种原因
|
本地
| 流动
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
| |
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
| 是
| 否
| 不详
|
|
[1]年龄分组：A：8个月～2岁 B：3～6岁 C：7～14岁
[2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准，本地划√；流动者，本市外县＝1，本省外地市＝2，省外＝3；
[3]入户调查7岁以下儿童需要查证、卡；免疫史以证、卡、学校查验记录为准，无卡证为不详。非入户调查以询问为准
[4]未接种原因：①不知道要接种 ②不知道地点 ③没时间 ④拒绝接种 ⑤接种点太远 ⑥外出 ⑦接种禁忌 ⑧其它请注明
附表5：
2010年麻疹疫苗强化免疫活动接种率调查表
调查地点： 调查时间： 组群号：
序号
| 姓名
| 性别
| 出生日期
| 是否有证
| 既往接种剂次
| 本次强化免疫是否接种
| 接种信息判断依据
| 本次未种原因
| 本次强免期间是否居住本地
| 如不在本地，在哪个省？
|
接种证
| 家长回忆
|
0
| 1
| ＞＝2
| 常规未种原因
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
本组群共走访数： 调查员： 督导员：
