注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
附表2：海南省医师多点执业申请表（取消执业地点）
拟取消的执业地点： 第一执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
序号
| 医师姓名
| 性别
| 医师资格证书编码
| 医师执业证书编码
| 执业范围
| 备注
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拟取消的执业机构意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
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拟取消的执业机构注册卫生行政部门审核意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
| 第一执业机构注册卫生行政部门审核意见：
（公 章）
负责人： 年 月 日
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