申请人信息

公　民

姓　名

工作单位

证件名称

证件号码

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法人或

其　他

组　织

名　称

营业执照信息

法人代表

组织机构代码

联系人姓名

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联系人地址

联系人电话

邮编

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申请时间

所需信息情况

所需信息的内容描述

所需信息的用途

选 填 部 分

所需信息的索取号

获取信息的方式（可选）

□ 邮寄　　　　　　　　　　　　　　 □ 电子邮件

□ 传真　　　　　　　　　　　　　　 □ 自行领取/当场阅读、抄录

□若国土资源管理部门无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式