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从事工作年限　　年；获得　　　　　　　医学证书时间：　　 年　　 月

工作单位：　　　　　　　　　　　　　职业类别：（以西医为主□　 以中医为主□ ）

家庭成员中有其他人是否也在农村医疗卫生机构服务？　是□　　否□

通讯地址

邮　编

个人简历（包括培训情况）：

受过何种奖励：

先进事迹材料（另附件）

身份证复印件（另附件）

市、县卫生局意见：

　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　 年　 月　 日

省项目办意见：

　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　 年　 月　 日