[1] 说明：对要求填写服务数量的调查问题，填写当年度的服务数量，如未开展填“0”。
附件4：
海南省县乡村一体化管理研究村卫生室调查表
填报单位：海南省________市/县 乡镇 村卫生室
调查负责人：_______________
联系电话： _______________
填报日期：2010年___月___日
表1 2009年村卫生室一般情况（以2009年底统计结果为准）
1.
| 设置/主办单位：
①卫生行政部门 ②上级医疗卫生机构
③村/居委会集体组织 ④社会团体
⑤其他行政部门 ⑥其他企事业单位
⑦其他社会组织 ⑧个人 ⑨联合办 ⑩其他
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2.
| 是否作为城镇职工基本医疗保险定点机构：①是 ②否
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3.
| 是否作为新农合定点机构：①是 ②否
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4.
| 是否作为城镇居民基本医疗保险定点机构：①是 ②否
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5.
| 本机构是否具有独立法人资格：①是 ②否
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6.
| 如果不具有独立法人资格，挂靠单位类型：
①医院 ②社区卫生服务中心 ③乡镇、街道卫生院
④门诊部 ⑤其他卫生机构 ⑥其他非卫生机构
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7.
| 财务收支是否由乡镇/街道卫生院或社区卫生服务中心统一管理：①是 ②否
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8.
| 人员工资是否由乡镇/街道卫生院或社区卫生服务中心统一核发：①是 ②否
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9.
| 药品是否由乡镇/街道卫生院或社区卫生服务中心统一采购：
①是 ②否
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10.
| 行医方式： ①西医为主 ②中医为主 ③中西医结合
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11.
| 业务用房面积（平方米）
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12.
| 其中：自有产权（机构或个人所有）面积（平方米）
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13.
| 政府或集体免费提供面积（平方米）
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14.
| 非自有产权（租赁）面积（平方米）
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15.
| 服务辖区内总户数
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16.
| 服务辖区内总人口数
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表2 2009年村卫生室人力资源
编号
| 姓名
| 年龄(岁)
| 性别
| 学历
| 资质
| 职务
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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7.
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8.
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9.
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10.
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11.
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12.
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13.
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14.
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15.
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注：表格不够请自行添加
指标代码和解释：
1、性别： ①男 ②女
2、学历： ①大学及以上 ②大专 ③中专、中技
④高中、技校 ⑤初中及以下
3、资质： ①执业医师 ②执业助理医师 ③注册护士
④乡村医生 ⑤药师（士） ⑥其他
4、职务：院长、医生、护士、防保人员、工勤人员，如行政、防保人员由医师或护士兼任，请注明，例如:医师/兼任防保人员，护士/兼任行政人员
表3 2009年村卫生室设备配备情况
| | 设备类别
| 可用数量
（没有填0）
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1.
| 诊查床（张）
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2.
| 血压计（台）
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3.
| 高压消毒锅/器（台）
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4.
| 身高体重计（台）
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5.
| 生物显微镜（架）
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6.
| 心电图机（台）
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7.
| 血糖仪（台）
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8.
| 供氧设备
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9.
| 电脑（台）
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10.
| 电话（部）
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表4 2009年村卫生室药品配置情况
1.
| 现有西药品种数(按商品名)
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2.
| 现有中成药品种数(按商品名)
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6-10药品采购渠道
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3.
| 政府统一配送（由当地政府集中采购，统一配送）：
①是 ②否
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4.
| 集中招标/竞价采购（由医疗机构联合或单独进行招标）：①是 ②否
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5.
| 独立分散采购：①是 ②否
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6.
| 按临床需求从上级机构调拨（指站从中心调拨，村卫生室从乡镇卫生院调拨，不独自进行采购）：①是 ②否
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7.
| 临时补充采购（根据临床非固定需要临时性采购，不备库存）： ①是 ②否
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表5 2009年村卫生室卫生服务提供情况
| 项目
| 是否开展：
①是②否
| 未开展最主要原因：
①人员数量不足 ②人员能力不够
③缺设备 ④缺运转资金
⑤需求少 ⑥上级无要求
⑦上级不允许 ⑧其他
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1.
| 计划免疫接种
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2.
| 妇科病检查
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3.
| 产前检查
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4.
| 产后访视
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5.
| 儿童定期体格检查
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6.
| 科学育儿指导
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7.
| 高血压筛查
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8.
| 高血压病例管理及随访
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9.
| 糖尿病筛查
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10.
| 糖尿病病例管理及随访
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11.
| 健康档案建立
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