表1F 新型农村合作制度设计
调查内容
| 2007年
| 2008年
| 2009年
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1、门诊补偿模式
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1.1 家庭帐户 ⑴是 ⑵否
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1.2 门诊统筹 ⑴是 ⑵否
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1.3 慢性病补偿 ⑴是 ⑵否
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1.4 大病补偿 ⑴是 ⑵否
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1.5 其他 ⑴是 ⑵否
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2、门诊慢性病补偿方式
⑴定额 ⑵按比例报销 ⑶其它
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3、门诊大病补偿方式
⑴定额 ⑵按比例报销 ⑶其它
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4、住院费用支付方式
⑴全部按病种付费
⑵全部按服务项目付费
⑶病种付费＋服务项目付费
⑷其他付费方式
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5、参合农民是否必须要经过乡镇卫生院转诊，才能到县级医疗机构就医并获得报销? ⑴是 ⑵否
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6、参合农民离开本县，在外期间发生的医疗费用是否可以获得报销？
⑴是 ⑵否
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住院补偿的起付线（元）（没有请填0）
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7、乡镇卫生院
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8、县医院
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9、县以上医疗机构
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10、合作医疗对医疗救助对象是否减免或降低起付线
⑴是 ⑵否
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住院补偿比
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11、乡镇卫生院平均补偿比（%）？
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12、县医院平均补偿比（%）？
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13、县以上机构平均补偿比（%）？
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住院补偿封顶线（元）（没有填0）
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14、乡镇卫生院
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15、县医院
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16、县以上医疗机构
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17、每个人每年补偿封顶线（元）？
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18、每户每年补偿金额（元）？
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19、每人每年住院补偿次数（次）
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20、是否有二次补偿？ ⑴是 ⑵否
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表1G 城镇居民医疗保险调查表
| 城镇居民医疗保险启动时间： 年 月
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| 城镇居民医疗保险是： ⑴国务院试点 ⑵本省建立 ⑶本地建立
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调查内容
| 2007年
| 2008年
| 2009年
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A. 基金筹集与个人缴费情况
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1、财政实际到位资金（万元）
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2、其中：中央财政（万元）
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3、 省级财政（万元）
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4、 市财政（万元）
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5、 县财政（万元）
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6、个人缴纳（万元）
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7、其他来源（万元）
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8、上年结转（万元）
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9、对低保人口个人缴费是否有减免？
⑴是 ⑵否
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10、参保人员总计
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B. 医疗费用支出及受益人次数
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11、门诊费用支出合计（万元）
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12、其中：统筹基金支付费用（万元）
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13、门诊受益人次数（人次）
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14、住院支出合计（万元）
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15、其中：统筹基金支付费用（万元）
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16、住院受益人次数（人次）
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附件2：
海南省县乡村一体化管理研究乡镇（中心/一般）卫生院机构调查表
填报单位：海南省________市/县 中心/一般乡镇卫生院
调查负责人：_______________
联系电话： _______________
填报日期：2010年___月___日
表2 2009年乡镇卫生院机构调查
表2A 2009年乡镇卫生院基本情况
1.
| 机构类型：①社区卫生服务中心 ②街道卫生院
③中心乡镇卫生院 ④一般乡镇卫生院
⑤社区卫生服务中心分中心或乡镇/街道卫生院分院
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2.
| 本机构是否具有独立法人资格： ①是 ②否
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3.
| 如果不具有独立法人资格，挂靠单位类型：
①医院 ②社区卫生服务中心
③乡镇、街道卫生院 ④其他卫生机构
⑤其他非卫生机构
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4.
| 机构收支管理方式：
①全额预算拨款（严格的收支两条线）②差额预算拨款
③自收自支 ④承包经营 ⑤其他
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5.
| 上级管理机构是否对本机构实施会计委派制： ①是 ②否
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6.
| 业务用房面积（平方米）
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7.
| 其中：自有产权（包括政府或集体免费提供）面积（平方米）
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8.
| 非自有产权（租赁）面积（平方米）
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9.
| 床位数
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10.
| 是否作为城镇职工基本医疗保险定点机构： ①是 ②否
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11.
| 是否作为新农合定点机构： ①是 ②否
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12.
| 是否作为城镇居民基本医疗保险定点机构： ①是 ②否
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13.
| 下设直属分支机构个数
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14.
| 其中：社区卫生服务站/村卫生室个数
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表2B 2009年乡镇卫生院服务人口情况
1.
| 服务辖区内居委会数
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2.
| 服务辖区内行政村数
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3.
| 到最远的行政村/居委会的距离（公里）
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4.
| 采用常用交通工具到最远的行政村/居委会所需的时间（分钟）
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5.
| 2009年服务辖区内人口总数
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6.
| 其中：女性人口数
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7.
| 5岁以下儿童数
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8.
| 15-49岁已婚育龄妇女数
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9.
| 60岁及以上人口数
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10.
| 2009年活产数
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表2C 2009年乡镇卫生院人力资源
（表中填报人数包括在本机构工作半年及以上的临时雇用人员和下派到直属社区卫生服务站/村卫生室工作的人员。）
编号
| 项目
| 人员总数
| 其中：下派到直属社区卫生服务站/村卫生室工作的人员数
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1.
| 编制人员总数
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2.
| 在岗工作人员总数
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3.
| 其中：在编卫生技术人员总数
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4.
| 非在编卫生技术人员总数
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5.
| 学历构成：大专及以上学历人员数
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6.
| 中专学历人员数
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7.
| 中专以下学历人员数
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8.
| 执业医师总数（含在编和非在编）
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9.
| 执业助理医师总数（含在编和非在编）
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10.
| 注册护士总数（含在编和非在编）
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11.
| 其他卫生技术人员数（含在编和非在编）
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12.
| 中/西药师（士） 数（如为医师兼职请注明）
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13.
| 检验、影像技师（士） 数（如为医师兼职请注明）
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14.
| 离退休人员数
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15.
| 上级医疗卫生机构下派来本机构工作的人员数
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