工程项目名称

工程规模

发包人

承包人

工程

合同价

工程地点

开工日期

计划竣工日期

工程进度

联系人及电话

申请使用费用项目

安全文明施 ￥： 大写：

工措施基本费

安全文明施

工措施现场评价费

￥： 大写：

建设安全文明施工监督管理部门意见

负责人签名 年 月 日

领导审批意见

签名 年 月 日