1.　　　　 接种前患病史

1有　 2无　 3不详

□

如有，疾病名称

2.　　　　 接种前过敏史

1有　 2无　 3不详

□

如有，过敏物名称

3.　　　　 家族患病史

1有　 2无　 3不详

□

如有，疾病名称

4.　　　　 既往异常反应史

1有　 2无　 3不详

□

如有，反应发生日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

接种疫苗名称

临床诊断

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　　 疫苗名称*

2.　　　　 规格（剂/支或粒）

3.　　　　 生产企业*

4.　　　　 疫苗批号*

5.　　　　 有效日期

6.　　　　 有无批签发合格证书

7.　　　　 疫苗外观是否正常

8.　　　　 保存容器

9.　　　　 保存温度（℃）

10.　　 送检日期

11.　　 检定结果是否合格

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　　 稀释液名称

2.　　　　 规格（ml/支）

3.　　　　 生产企业

4.　　　　 稀释液批号

5.　　　　 有效日期

6.　　　　 稀释液外观是否正常

7.　　　　 保存容器

8.　　　　 保存温度（℃）

9.　　　　 送检日期

10.　　 检定结果是否合格

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　　 注射器名称

2.　　　　 注射器类型

3.　　　　 规格（ml/支）

4.　　　　 生产企业

5.　　　　 注射器批号

6.　　　　 有效日期

7.　　　　 送检日期

8.　　　　 检定结果是否合格

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.　　　　 接种日期*

2.　　　　 接种组织形式*

3.　　　　 接种剂次*

4.　　　　 接种剂量（ml或粒）*

5.　　　　 接种途径*

6.　　　　 接种部位*

7.　　　　 接种单位

8.　　　　 接种地点

9.　　　　 接种人员

10.　　 有无预防接种培训合格证

11.　　 接种实施是否正确

1.　　　　 反应发生日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

2.　　　　 发现/就诊日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

3.　　　　 就诊单位

4.　　　　 主要临床经过*

发热（腋温℃）*

1 37.1-37.5　2 37.6-38.5　3 ≥38.6　4无

□

局部红肿（直径cm） *

1 ≤2.5　　2 2.6-5.0　　 3 ＞5.0　 4无

□

局部硬结（直径cm）*

1 ≤2.5　　2 2.6-5.0　　 3 ＞5.0　 4无

□

5.　　　　 初步临床诊断

□□

6.　　　　 是否住院*

1是　 2否

□

如是，医院名称

病历号

住院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

出院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.　　　　 病人转归*

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详

□

如死亡，死亡日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

是否进行尸体解剖

1是　 2否

□

尸体解剖结论

1.　　　　 疫苗流通情况及接种组织实施过程

2.　　　　 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况

3.　　　　 当地类似疾病发生情况

1.　　　　 反应获得方式

1被动监测　　2主动监测

□

2.　　　　 报告日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

3.　　　　 报告单位*

4.　　　　 报告人

5.　　　　 联系电话

6.　　　　 调查日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.　　　　 调查单位

8.　　　　 调查人