附9
2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动实施阶段信息表
填表单位：_____________ 统计日期：____________
填表人和联系电话：____________________________________
单位
| 接种情况
| AEFI
总报告数
| 严重AEFI报告数
|
摸底
登记数
| 拒种
人数
| 接种
人数
| 过敏性
休克
| 过敏性喉头水肿
| 过敏性紫癜
| 血小板减少性紫癜
| 其它
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辖区合计
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单位1
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单位2
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……
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附10：2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动相关信息汇总表
附10-1 2010年上海市麻疹疫苗强化免疫宣传动员情况汇总表
形式
| 单位
| 本级
| 下一级及以下合计
| 合计
| 备注
|
宣传动员会议
| 次
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实际参与部门数
| 个
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报刊宣传
| 次
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广播宣传
| 次
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电视宣传
| 次
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宣传手册
| 本
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发放告家长通知书
| 张
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张贴宣传画
| 张
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发放宣传单
| 张
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挂横幅
| 条
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墙报
| 版次
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手机短信
| 条
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流动宣传车
| 辆
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附10-2
2010年上海市麻疹疫苗强化免疫活动组织实施情况汇总表
单位名称
| 疫苗实际使用量（人份）
| 培训人数
| 设置接种点个数
| 参与强化免疫现场工作人数
| 经费投入（万元）
| 参与强化免疫督导人数
| 备注
|
接种人员
| 其他相关人员
| 固定
| 临时
| 流动
| 摸底调查
| 接种人员
| 现场组织者
| 接种补助
| 工作经费
| 定点督导
| 巡回督导
|
“本级”不需填写，“下级单位”填写下一级各单位的名称。
| 根据疫苗出入库记录统计
| “本级”指表格填写单位本级实际负责培训人数。“下级单位”包括下级单位本级及以下各级实际培训人数之和
| 各级填写本辖区设置各种接种点个数
| 指直接参与目标人群摸底登记的人数
| 指在接种现场直接参与疫苗注射的人数
| 指参与现场接种组织（除注射疫苗的医务人员）包括预检登记、秩序维持等
| “本级”指表格填写单位本级投入经费数，“下级单位”包括本级及以下各级投入之和
| “本级”指表格填写单位本级实际参与相应督导人数；“下级单位”填写本级及以下各级投入相应督导人数之和
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合计
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| 0
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本级
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下级单位1
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下级单位2
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下级单位3
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……
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