六、报送资料要求
出厂价格调查是合理制定调整药品价格的重要基础工作，是加强价格管理的重要举措，事关科学合理制定药品价格。请各相关生产企业应如实、准确、全面填报调查数据，我局将对报送的资料进行核查。各企业所报数据除经办人员、财务负责人审核外，企业法人代表应严格把关，并对所报数据的真实性、准确性负责。对于不配合调查，拒报、虚报、瞒报的生产企业，我局将对其进行检查，并严肃处理。
附件一：生产企业及药品基本情况调查表
附件二：药品出厂价格调查表（略）
附件三：出厂价格调查企业及调查药品名单
二○一○年七月十五日
附件一：
生产企业及药品基本情况调查表
企业名称（公章）：
调查期间： 金额单位：元
企业基本信息
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1
| 企业名称
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| 6
| 邮政编码
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| 11
| 资产总额
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| 16
| 主营业务成本
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2
| 组织机构代码
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| 7
| 生产地址
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| 12
| 负债总额
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| 17
| 营业税金及附加
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3
| 法定代表人姓名
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| 8
| 联系电话
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| 13
| 所有者权益
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| 18
| 期间费用
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4
| 企业经济类型
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| 9
| 传真电话
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| 14
| 资产负债率（%）
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| 19
| 利润总额
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5
| 企业地址
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| 10
| E-mail
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| 15
| 主营业务收入
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| 20
| 净利润
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--
| --
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| --
| --
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| --
| --
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| 21
| 职工人数（人）
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药品基本情况
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序号
| 药品名称
| 剂型
| 专利名称
| 专利号
| 保护 期限
| 专利（保护）到期日
| 注册新药类型
| 新药保护期（监测期）到期日
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1
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2
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3
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4
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5
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填表人： 联系电话： 企业财务负责人： 联系电话：
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