大理白族自治州人民政府办公室关于开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹工作的通知
（大政办发[2009]113号）
各县市人民政府，州级国家行政机关各委办局（司行社区）：
为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民基本医疗保险参保人员医疗费用负担，切实保障广大参保人员的基本医疗需求，根据《云南省劳动和社会保障厅关于城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹的指导意见》（云劳社发〔2008〕26号）精神，结合大理州实际，经研究，决定开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹工作。现将有关事项通知如下：
一、基本原则
城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持量力而行的原则；坚持确保基金收支平衡和略有结余原则；坚持门诊医疗报销标准与城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应的原则。
二、保障方式
根据我州经济发展状况、医疗消费水平、基金支付能力等因素，用于支付门诊医疗费用报销的基金原则上不再向参保人员筹资，从城镇居民基本医疗保险基金中列支，控制在当年筹集基金总量的30%以内。
三、保障范围
凡参加大理州城镇居民基本医疗保险并按规定缴纳医疗保险费（含各级财政补助）的参保人员均可参加门诊统筹，在规定的定点医疗机构就医、符合城镇居民基本医疗保险门诊报销有关规定的普通门诊（含门急诊）和特殊疾病门诊医疗费用，按一定比例由统筹基金给予报销。
四、保障水平
1、普通门诊。大理州城镇居民基本医疗保险参保人员在州内定点一级医疗机构、定点二级医疗机构门诊就医实行按比例和年度限额报销。即：在定点一级医疗机构门诊就医发生的门诊医疗费用统筹基金按35%的比例报销；在定点二级医疗机构门诊就医发生的医疗费用统筹基金按20%的比例报销；每年个人门诊医疗费用统筹基金累计最高报销限额为200元。定点三级医疗机构普通门诊不纳入门诊统筹报销范围。
2、特殊疾病门诊。将恶性肿瘤（门诊放、化疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、器官移植（术后抗排异治疗）、系统性红斑狼疮（门诊用药治疗）、再生障碍性贫血（门诊用药治疗）、精神病（门诊用药治疗）等六种疾病纳入门诊报销范围。患上述6种特殊疾病的参保人员，由本人提出申请，附上近两年的病史资料，经二级以上定点医疗机构鉴定（精神病患者须州精神卫生中心鉴定），报所属县市医保经办机构审批认定，认定程序及依据参照城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种相关规定执行，其门诊医药费按照城镇居民住院医疗待遇标准给予报销。参保人员在定点医疗机构进行特殊疾病门诊就医的，医疗费用按三级定点医疗机构的城镇居民基本医疗保险住院报销比例和住院起付线执行（在一个参保年度内只收一次起付线），起付线以下的门诊医疗费用由参保人员自负，在缴费有效期内每年到属地医保经办机构核销一次。学生和少年儿童患白血病及其它恶性肿瘤的，门诊医疗费可在最高支付限额的基础上提高20%给予结算报销。
