| 浙江省人力资源和社会保障厅关于复合西药列入基本医疗保险支付范围有关问题的通知 |
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名 称 | | 生产厂家 | | 生产批
准文号 | | 生产标准
编 号 | | | 联系人 | | 联系电话 | | 传真 | | 填表单位
签 章 | | | 序号 | 复合西药情况（由报送单位填写） | 对应目录内品种情况（由报送单位填写） | 品种剂型核实（由人力社保部门填写） | 价格核实情况（由物价部门填写） | | 组成药名称 | 剂型 | 规格 | 是否区别定价 | 目录编号 | 药品名称 | 剂型 | 规格 | 最高零售价 | 单位药品招标零售价 | 参考支付价格 | | 1 | | | | | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | | | | | | 3 | | | | | | | | | | | | | | 4 | | | | | | | | | | | | | | 5 | | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | | 合计 | | --- | --- | --- | ---- | --------- | --- | --- | | | | | | 物价部门核实意见： | 人力社保部门核实意见： | | | | | | | | | | | | | | 签章： | 签章： | | 年 月 日 | 年 月 日 |
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