第二十七条 门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。
第二十八条 抢救危重患者时，应当详细录入抢救记录，抢救记录补记时要记录抢救时间，具体到分钟。
第二十九条 急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。应当重点记录患者临床诊断，观察期间的病情变化、所采取的诊疗措施及效果，同时记录所开药品通用名称、剂型、剂量和用法及辅助检查报告等。并注明患者去向。急诊留观病例书写要求及内容按照《河北省病历书写规范细则（试行）》的要求实施。
第三十条 门（急）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等。
第三十一条 住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、病重（病危）护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
第三十二条 住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。
患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。
简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术操作医师、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、操作编码、抢救次数及成功次数、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师、护士数字认证签名、住院费用等。
首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审阅确认后完成。
患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录。
第三十三条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第三十四条 入院记录的内容及录入要求。
（一）患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。
（二）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
