第三章 实施电子病历基本条件
第十八条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
（一）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
（二）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
（四）符合法律、法规及省级以上政府部门规范性文件规定的其他条件。
第十九条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
（一）须设置初始化，鼠标和键盘均能操作；确保数据准确无误；应能根据需要调整设置各种单据、病历原样打印输出，支持病程记录、医嘱单等续打功能；能保证24小时安全运行。
（二）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的完整性、连续性。
（三）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。能记录进入电子病历系统的任何操作（如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等），记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。
（四）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（五）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
（六）具备健全的日志管理等制度和操作规程，有工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置修改、数据安全操作、数据备份和恢复、故障排除等系统维护。
第二十条 网络运行的电子病历系统与其它各系统之间实现数据共享，互联互通，能体现内在的逻辑联系，运行速度快、保密性能强，数据之间应相互关联、相互制约。
第二十一条 电子病历应设定数据是否共享标识，预留与居民电子档案等区域电子医疗系统的接口，逐步实现病历数据、居民健康信息区域共享。
第二十二条 电子病历应允许医学知识库专业软件的嵌入，为医务人员提供专业性帮助。
第四章 电子病历基本范畴和内容要求
第二十三条 根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
第二十四条 门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
第二十五条 门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。
第二十六条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
