河北省卫生厅关于印发《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》的通知
（冀卫医〔2010〕83号）
各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：
为加强医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，根据《
中华人民共和国执业医师法》、《
医疗机构管理条例》、《
医疗事故处理条例》、《
护士条例》和
卫生部《病历书写基本规范》、《
电子病历基本规范（试行）》等法律法规、规范，我厅组织制定了《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年七月二十七日
河北省电子病历基本规范实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《
中华人民共和国执业医师法》、《
中华人民共和国侵权责任法》、《
医疗机构管理条例》、《
医疗事故处理条例》、《
护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《
电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。记录格式为“年-月-日 时间”。
