一、项目单位基本情况

项目单位地址

项目单位负责人

组织机构代码

项目联系人

联系电话

传　　真

邮政编码

电子邮件

手　　机

二、申购仪器设备概况（提供三家同类产品）

仪器设备名称

中文名称

英文名称

①

②

③

主机型号规格

主要附件及配置/

性能与技术指标

（可附页说明）

生产国别与地区

制造商

询价（千元/台）

含附件

预算经费

（人民币）

拟购置单价（含附件）

　　 千元/台套

同类仪器拟购置数量

　 台套

同类仪器拟购置总价

　千元

申请本次资助额

千元

三、申请购置理由（含购置必要性、紧迫性、工作内容和主要用途等）

购置目的（单选）

□ 1-自用为主；　□ 2-对外服务为主

主要用途

（可以多选）

□ 01-科研；□ 02-教学；□ 03-行政执法技术保障；□ 04-公共技术服务；□ 05-生产控制； □ 06-其他　　　　　　　　　　　

主要应用领域

（可以多选）

□01-农/林/牧/渔业；□02-医疗/卫生；□03-矿业/冶金；□04-石油/化工；□05-材料/珠宝首饰；□06-机械；□07-电气工程；□08-电子/信息技术；□09-仪器/仪表；□10-建筑/道路；□11-交通/运输；□12-食品/药品；□13-娱乐/体育；□14-大气/海洋/土壤/环境；□15-天文；□16-考古；□17-能源/核技术；□18-通信/广播/邮政；□19-轻工/纺织；□20-水文气象；□21-其他　　　　　　　　　　　　　

安装地点

预计年开机小时数

　　　　　 小时/年

本仪器能否提供对外共享服务

□　　1-是；□ 2-否

（如选“否”，请说明理由，则本表格以下表项不需填写）

预计每年可供对外共享服务时间

　　　　　　小时/年

仪器设施相关人员

配备状况

预定机组总人数

　　人

其中：高级职称人员数

　　 人

中级职称人员数

　　 人

初级职称人员数

　　 人

共享服务方案

服务部门

服务联系人

联系电话

服务接待时间

预期用户范围

和用户数量

四、申请单位、部门的技术队伍配套保障

五、仪器设施的安装运行条件及实施计划安排

六、单位现有同类仪器设施基本情况和使用状况

序号

名称

型号规格

价格

（千元）

年开机时数

（小时/年）

是否共享