姓 名

性别

原班级

身份证号

学籍号

原考籍号

留级后考籍号

留级后班级

已留级情况

课程

修习

情况

科目

　修习模块

学分

申请

留级

理由

因　

申请留在　　　 级继续修习。

学生签名：　　　　　　 家长签名：

　　　 年　 月　 日　　　　　　　　年　 月　 日

学校

意见

　校长（签名）：　　　　　　学校（盖章）：　　

年　　 月　　日　

县级教育行政部门意　见

　　　　　　　　　　 负责人（签名）：　　　　　单位（盖章）：

年　　 月　　日　

市（州）教育行政部门意　见

　负责人（签名）：　　　　　单位（盖章）：

年　　 月　　 日

说明

（1）本表的学生基础信息、已留级情况、课程修习状况由程序打印，手填无效。

（2）本表一式四份，学生、学校、县（市、区）、市（州）教育行政部门各一份。

（3）依据此表在电子学籍系统中进行学籍异动登记。

姓 名

性别

班级

身份证号

学籍号

考籍号

已休学情况

休学起止日期

从　　　年　　月　　日起到　　　　年　　 月　　日止

申请休学理由

　　　　　　　　　　　　　　　 学生签名：　　　　 家长签名：

　 年　 月　 日　　　 年　 月　 日

休学

审批

意见

学校意见：

校长签名：　 （盖章）

年　 月　　日

县级教育行政部门意见

负责人签名：　　（盖章）

年　　 月　　 日

市（州）教育行政部门意见

负责人签名：　　（盖章）

年　　 月　　 日

申请复学理由

　　　　　　　　　　　　　　　 学生签名：　　　　 家长签名：

　 年　 月　 日　　　 年　 月　 日

休学期满是否复学

未复学学生学籍是否注销

复学时间

新考籍号

新班级

复学

审批

意见

学校意见：

校长签名：　 （盖章）

年　月　 日

县级教育行政部门意见

负责人签名：　　（盖章）

年　　 月　　 日

市（州）教育行政部门意见

负责人签名：　　（盖章）

年　　 月　　 日

备注

（1）休学开始日期及学生基础信息，已休学情况由程序打印，手填无效。

（2）本表一式两份，学校、学生各一份。学生复学需要提交本表。

（3）学生复学后，学校将学生交回的本表连同学生附件材料报市（州）教育行政部门办理复学手续。

（4）休学期满，经学校与家长联系仍未复学或期满前2周内不续办休学手续的，学校按自动退学方式注销学籍。

姓　名

性别

班级

身份证号

学籍号

考籍号

户籍所在地

退

学

理

由

学生签名：　　　　　　　　　 家长签名：

年　 月　 日　　　　　　　 年　 月　 日

学

校

意

见

校长（签名）：　　　　　　学校（盖章）：

年　　 月　　日

县级教育行政部门意见

负责人（签名）：　　　　　单位（盖章）：

年　　 月　　日

市（州）教育行政部门意见

负责人（签名）：　　　　　单位（盖章）：

年　　 月　　 日

备注

（1）本表一式四份，学生、学校、县（市、区）、市（州）教育行政部门各一份。

（2）市（州）教育行政部门凭此表注销学籍。