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黑龙江省卫生厅关于进一步加强百万贫困白内障患者复明工程项目工作的指导意见


　　附件6：
　　百万贫困白内障患者手术登记表

填报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报时间：

序号

姓　名

性别

年龄

家庭住址

联系电话

诊断

手术名称

手术日期

总费用

补助费用

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

项目办负责人：

　

　

填表人：

　

　



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