验收负责人(签字)： 联系电话： 验收日期： 年 月 日
验收小组成员（签字）：
注：此表由地、州、市验收组进行详细据实填写，每验收一个填写一个；验收一件填写：合格或不达标。
附件4：
2009年度“万村千乡市场工程”承办企业资金拨付申请表
（承办企业盖章处）
承办企业全称：
联 系 人：
联 系 电 话：
填 报 日 期： 年 月 日
本表可复制
企业基本情况
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截至
2009年
12月31日
| 总资产
（万元）
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| 店铺营业
面积（平方米）
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零售店铺
总数（个）
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| 其中
| 直营店
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加盟店
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盈利的零售
店铺数量（个）
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| 安排就业数
（人）
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税收总额
（万元）
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| 税后利润
总额（万元）
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资产负债率
（%）
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| 毛利润
（%）
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2009年企业实施“万村千乡市场工程”情况
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在乡（镇）、村新建或改造日用消费品农家店（个）
| 合计
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其中
| 直营店
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| 加盟店
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乡镇店
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| 村级店
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在乡（镇）、村新建或改造农资农家店（个）
| 合计
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其中
| 直营店
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| 加盟店
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乡镇店
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| 村级店
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建成的日用品配送中心数量（个）
| | 其中：县及县以下数量
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建成的农资配送中心数量（个）
| | 其中：县及县以下数量
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实现日用消费品销售总额（万元）
| | 其中：县及县以下的销售额
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| | 乡（镇）及村的销售额
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实现农资销售总额
（万元）
| | 其中：县及县以下的销售额
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| | 乡（镇）及村的销售额
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新增营业面积
（平方米）
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| 新增就业（人）
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新增投资额
（万元）
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| 其中：自有资金
（万元）
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