验收负责人(签字)： 联系电话： 地、州、市商务主管部门盖章： 验收日期： 年 月 日
验收小组成员（签字）：
注：此表由地、州、市验收组进行详细据实填写，每验收一个填写一个；验收一件填写：合格或不达标。
附件2：
“万村千乡市场工程”配送中心验收申请表
承办企业全称（盖章）： 企业联系人： 联系电话： 企业申报日期 年 月 日
项目名称
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项目详细地址
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项目建设开始日期
| 年 月 日
| 项目建设完成日期
| 年 月 日
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项目总投资（万元）
| | 其中信息化投资（万元）
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年配送额（万元）
| | 仓储面积（平方米）
| | 配送半径（千米）
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配送车辆（辆）
| | 配送店数（个）
| | 配送品种（种）
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配送种类（类）
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验收意见（合格或不达标）
| 验收负责人（签字）： 联系电话：
验收小组成员（签字）：
地、州、市商务主管部门、财政部门盖章：
验收日期： 年 月 日
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