姓名（中文）

姓名（俄文）

姓名（英文）

性 别

出生日期

出生地

职务

身份证号

电 话

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护照号

发证日期

有效期

派出单位

中文：

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英文：

单位地址

中文：

邮 编

俄文：

英文：

家庭住址

中文：

邮 编

俄文：

英文：

亲 属

姓名

出生日期

出生地（省市）

配 偶

年　月　日

单位意见

（单位盖章）　

　　　　　　负责人签字：

请将此表于2009年8月10日前传真或E-MAIL至自治区边贸局或商务厅服务贸易处，本表格复印有效，一人一表。

联系人:祖力甫卡尔　　孙帅军　　　　电话：0991－2818031　　2855876

传真：0991- 2817258　2861688　　E-MAIL: ssj201@xjftec.gov.cn