附件2

尊敬的家长：
　　您好！
　　乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。
　　为了让孩子们健康成长，政府决定2009年至2011年在全省范围内开展大规模的乙肝疫苗接种，所有1994年1月1日至2001年12月31日出生儿童，没有接种过3针乙肝疫苗，且未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。请您为您的孩子填写下列信息，供接种医生参考：
　　（1）孩子基本情况：姓名：　　　　　　　　 ，出生日期：　　　　年　 月　 日，
　　性别：A男、B女，住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ，学校（幼儿园）名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　（2）孩子接种乙肝疫苗史：孩子出生后，共接种乙肝疫苗　　　　　针（如未接种或记不清，可填写没有接种或不详），其依据为：A接种证，B家长回忆，C其他　　　　　 。
　　（3）孩子乙肝患病史：A有、B无、C不详。（说明：若为有乙肝患病史，则无需接种乙肝疫苗）
　　如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：
　　（1）对酵母有过敏史者；
　　（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；
　　（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔 1个月以上再接种乙肝疫苗。
　　（以下为接种医生填写）
　　为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于　　 年　 月　 日，带本通知单到　　　　　　　 乡（镇、街道、社区）接种单位或　　　　　　　学校或　　　　　　 幼儿园接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要忘记携带。
　　第1针接种时间：　　 年　 月　 日
　　第2针接种时间：　　 年　 月　 日
　　第3针接种时间：　　 年　 月　 日
　　接种后一般没有不良反应，少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。如有较严重的反应请及时向接种单位或医生报告和就诊。接种单位联系电话：　　　　　　。
　　让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！
　　家长同意接种（签名）：　　　　　　　 家长电话：
　　接种医生签名：　　　　　　

　　附件3　 安徽省补种乙肝疫苗活动摸底与接种情况汇总表

　　安徽省　　　 市 　　　 县（市、区）　　　乡（街道）　　　 村（居委会）

单位名称	1994～1996年出生年龄组							1997～1998年出生年龄组							1999～2001年出生年龄组
	摸底人数	应种人数（需补种剂次）			实际补种人数			摸底人数	应种人数（需补种剂次）			实际补种人数			摸底人数	应种人数（需补种剂次）			实际补种人数
		1	2	3	1	2	3		1	2	3	1	2	3		1	2	3	1	2	3
合计

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