4.本验收申请一式六份，主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后返回建设单位并分送有关部门存档。
表一 基本信息
建设项目名称（验收申请）
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建设项目名称（环评批复）
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建设地点
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行业主管部门或隶属集团
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建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）
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环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间
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审批、核准、备案机关及批准文号、时间
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环境影响报告书（表）编制单位
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项目设计单位
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环境监理单位
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环保验收调查或监测单位
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工程实际总投资（万元）
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环保投资（万元）
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建设项目开工日期
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同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期
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建设项目投入试生产（试运行）日期
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表二 环境保护执行情况
| 环评及其批复情况
| 实际执行情况
| 备 注
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建设内容（地点、规模、性质等）
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生态保护设施和措施
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污染防治设施和措施
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其他相关环保要求
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