备注：①本表用于人口摸底及接种登记，并记录常规免疫的完成情况； 人口摸底负责人：
接种责任人
②免疫史指本次接种前免疫情况，填有/无，如有免疫史，需详细填写免疫状况。
③未接种原因：1.禁忌症 2.既往病例 3.有免疫史 4.其他（需注明原因） 人口摸底日期
年
月
日
附表3
县（市、区）肾综合征出血热疫苗接种统计汇总报表（2针基础免疫）
（县及乡级单位汇总、上报使用）
填表单位
： 填表日期：
年
月
日
县
| 乡
| 村
| 16-20岁组
| 21-30岁组
| 31-40岁组
| 41-50岁组
| 51-60岁组
| 总计
| 备注
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应种人数
| 实种人数
| 应种人数
| 实种人数
| 应种人数
| 实种人数
| 应种人数
| 实种人数
| 应种人数
| 实种人数
| 应种人数
| 实种人数
| 接种率%
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