姓名

性别

年龄

家庭住址

联系电话

既往患有疾病

中医基本体质辨识

总体特征

形体特征

常见表现

心理特征

发病倾向

对外界环境适应能力

体质类型

中医基本体质调摄

环境起居

调摄

体育锻炼

精神调适

饮食调理

药物调养

其他调理

医师签字

填报日期

年　　月　　日