企业名称（加盖公章）

企业地址

经营范围

资本结构

股东名称

股权比例（%）

出资形式

企业法人

姓名

企业联系人

姓名

联系电话

组织机构代码

企业职工状况

职工总数（人）

具有大专以上学历科技人员总数（人）

科技人员占职工总数的比例（%）

从事研究开发科技人员数（人）

上年度技术性收入所占总收入的比例（%）

拥有发明专利数

拥有实用新型专利数

其它专有技术

上年用于新技术及其产品的研究与开发经费（万元）及比例

　　　　　　 万元　　%

企业财务及经济效益指标（万元）

注册资金

固定资产现值

年销售总收入

年利税总额

企业简介

年　　　月　　　日

县（市、区）科技局意见：

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